Επιστροφή σε Κόστος

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ

Ορισμοί:

  • Cost drivers: Οι δραστηριότητες που καθοδηγούν το κόστος στο κάθε τμήμα, π.χ. αριθμός ασθενών, αριθμός εγχειρήσεων και ώρες χειρουργείου.
  • Υπηρεσία: μια σειρά από ενέργειες/ πράξεις/ δραστηριότητες που οδηγούν σε ένα αποτέλεσμα, αποτελούν το σύνολο των πράξεων για μια θεραπεία, π.χ. χειρουργική επέμβαση.
  • Ως δραστηριότητα μπορεί να οριστεί καθετί που απασχολεί παραγωγικούς συντελεστές.

 

Βασικές αρχές κοστολόγησης:

  1. Κωδικοποίηση που γίνεται με τη βοήθεια π.χ. της Αναλυτικής Λογιστικής και είναι ανάλυση λογαριασμών ανά κέντρο κόστους και κατηγορία δαπάνης
  1. Κατηγοριοποίηση του κόστους ανάλογα με το κέντρο κόστους σε άμεσο (π.χ. κέντρο κόστους παθολογικής κλινικής), έμμεσο (π.χ. εργαστηριακών εξετάσεων ασθενών παθολογικής κλινικής) και λειτουργικό ή επιμεριζόμενο κόστος (π.χ. φως, νερό, καύσιμα κτλ)

Θα μπορούσε η κατηγοριοποίηση σε άμεσο και έμμεσο κόστος να γίνει με βάση το ποιος επωμίζεται το κόστος (π.χ. άμεσο κόστος είναι το κόστος που επωμίζεται το ασφαλιστικό ταμείο ενώ έμμεσο είναι εκείνο που επωμίζεται ο ασθενής –απώλεια εισοδήματος κτλ).

Επομένως, πρώτα απ’ όλα πρέπει να προσδιορίσουμε ποια είναι τα κέντρα κόστους. Κατά δεύτερον, πρέπει να προσδιορίσουμε τι θα περιλαμβάνει κάθε κατηγορία κόστους:

Άμεσο κόστος: Το άμεσο ιατρικό κόστος περιλαμβάνει τους μισθούς των ιατρών και του λοιπού κλινικού/ νοσηλευτικού προσωπικού, τα φάρμακα, και τα λοιπά υλικά του συγκεκριμένου τμήματος του . Το άμεσο μη ιατρικό κόστος περιλαμβάνει π.χ. τη μεταφορά στο νοσοκομείο (ειδικά στα οξεία περιστατικά), τις συσκευές και τα μηχανήματα (κόστος λειτουργίας).

Τα έμμεσο κόστος περιλαμβάνει το κόστος όλων των παραπάνω παραγωγικών συντελεστών που χρησιμοποιούνται για τον ίδιο ασθενή στα άλλα κέντρα κόστους του νοσοκομείου (άλλα τμήματα – π.χ. διαγνωστικά- μέσα στο ίδιο νοσοκομείο).

Λειτουργικό ή επιμεριζόμενο (overheads): φως, νερό, καύσιμα, τηλέφωνο, διοικητικά & χρηματοοικονομικά κόστη, κόστη διαχείρισης, ξενοδοχειακά κόστη (φαγητό, πλυντήρια, ένδυση), κόστη γραμματειακής υποστήριξης, αναφοράς αποτελεσμάτων, ασφάλεια και καθαριότητα κτιρίου, συντήρηση και απόσβεση κτιρίου, κόστος κτήσης, συντήρησης και  απόσβεσης μηχανημάτων.

Ένα σημαντικό θέμα είναι πώς θα γίνει ο καταμερισμός των γενικών αυτών εξόδων, με βάση π.χ. τα τετραγωνικά που απασχολεί κάθε τμήμα μέσα στο νοσοκομείο ή με τη χρήση που κάνει σε κάθε μία πηγή κόστους (π.χ. με βάση την κατανάλωση των μηχανημάτων και του λοιπού εξοπλισμού). Ας πούμε ότι ένα χειρουργείο μπορεί να λειτουργεί 24 ώρες τη μέρα και απαιτείται 1 ώρα για κάθε εγχείριση σκωληκοειδίτιδας. Επομένως, τα κόστη των μηχανημάτων του χειρουργείου ανά ημέρα θα διαιρεθούν δια 24 ώστε να μας δώσουν το μέσο κόστος των μηχανημάτων για κάθε εγχείρηση σκωληκοειδίτιδας.

Εάν ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του αλλάξει τμήμα, τότε η ώρα εισαγωγής σε κάθε θάλαμο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό οποιασδήποτε αλλαγής στο overhead κόστος του ασθενή.

3.    Ανάλυση του κόστους ανάλογα με την κατηγορία δαπάνης σε σταθερό και μεταβλητό που δείχνει τις διακυμάνσεις των παραγωγικών συντελεστών σε σχέση με το τελικό προϊόν.

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΟΣΤΟΥΣ:

  • Αριθμός ασθενών στις διάφορες ομάδες ασθενειών
  • Ημέρες νοσηλείας
  • Αριθμός κλινών
  • Τύπος νοσοκομείου (είδος, ιδιοκτησία κτλ)
  • Διάφορες υπηρεσίες ή/& τεχνολογία του νοσοκομείου
  • Δείκτης μέτρησης της ποιότητας: εισροές ανά ασθενή (π.χ. εργαστηριακές πράξεις) ή με το αποτέλεσμα (π.χ. θνησιμότητα)
  • Σοβαρότητα της νόσου ανάλογα με τη διάγνωση
  • Μέτρηση των τιμών των παραγωγικών συντελεστών
  • Σχέση με πανεπιστήμια και ερευνητικά προγράμματα
  • Άλλες διαφορές στη νοσοκομειακή αποδοτικότητα που δε σχετίζονται με το μέγεθος του νοσοκομείου
  • Άλλα χαρακτηριστικά των νοσοκομειακών υπηρεσιών (π.χ. εξετάσεις στα εξωτερικά ιατρεία ή των ίδιων των ασθενών ανάλογα με την περίπτωση

 

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑΣ ΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗΣ

Υπάρχουν τρία βασικά στάδια στην κοστολόγηση:

1.      Προσδιορισμός του χρησιμοποιούμενου παραγωγικού συντελεστή. Όλοι οι πόροι που συμμετέχουν πρέπει να προσδιοριστούν και να ποσοτικοποιηθούν.

2.      Μέτρηση του χρησιμοποιούμενου πόρου/ συντελεστή

3.      Αξιολόγηση/ αποτίμηση του πόρου

Προσδιορισμός των χρησιμοποιούμενων παραγωγικών συντελεστών

Τα κόστη μπορούν να προσδιοριστούν με τη βοήθεια της βιβλιογραφίας και με τη χρησιμοποίηση ερωτηματολογίων ή την πραγματοποίηση συνεντεύξεων. Πρέπει επομένως να προσδιοριστούν τα βασικά cost-generating events για κάθε ασθένεια/ εισαγωγή/ διάγνωση/ θεραπεία. Γενικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι υπηρεσίες του νοσοκομείου χωρίζονται σε 3 μεγάλες κατηγορίες:

  1. Υπηρεσίες υποδοχής
  2. Υπηρεσίες διαμονής
  3. Διαγνωστικές και θεραπευτικές υπηρεσίες

Πρέπει να προσδιορίσουμε τι περιλαμβάνει κάθε κατηγορία, για κάθε υπηρεσία χωριστά. Π.χ. μια εγχείρηση σκωληκοειδίτιδας είναι μια υπηρεσία που περιλαμβάνει πράξεις σε καθεμιά από τις παραπάνω κατηγορίες.

Μέτρηση του χρησιμοποιούμενου παραγωγικού συντελεστή

Για τη μέτρηση της χρήσης κάθε παραγωγικού συντελεστή απαιτείται συλλογή δεδομένων/ στοιχείων χρήσης του συντελεστή. Η επιλογή της μεθοδολογίας για τη συλλογή των στοιχείων εξαρτάται κάτω από ποια προοπτική γίνεται η ανάλυση. Αν είναι για λογαριασμό του ασφαλιστικού φορέα (π.χ. ΙΚΑ), μας ενδιαφέρει μόνο το κόστος που επωμίζεται το ταμείο. Π.χ. το ασφαλιστικό ταμείο θέλει να μεγιστοποιήσει τη δαπάνη για τις υπηρεσίες/ πράξεις που χρεώνονται απ’ ευθείας στην υπηρεσία, ενώ θέλει να σταθεροποιήσει την κατανομή του έμμεσου κόστους στα διάφορα τμήματα. Τα κόστη που επωμίζεται ο ασθενής (ψυχικά, απώλειες παραγωγικότητας, απώλειες εισοδήματος λόγω απουσίας από την εργασία κτλ), δηλαδή τα έμμεσα κόστη, δε μας ενδιαφέρουν. [Ίσως τελικά να ενδιαφέρεται- ή θα έπρεπε να ενδιαφέρεται- και το ασφαλιστικό ταμείο για τον ασθενή (π.χ. loss of productivity- το appropriateness of care ούτως ή άλλως τον ενδιαφέρει) γιατί μετά μπορεί να επωμίζεται extra κόστος, π.χ. επιδόματα, κόστος από απώλεια εργασίας κτλ.]

Για τη μέτρηση του κόστους του συντελεστή εργασία χρειαζόμαστε στοιχεία για το χρόνο που απαιτεί κάθε δραστηριότητα και για το μισθολόγιο κάθε βαθμίδας εργαζομένων που απασχολούνται σε αυτή.

Για το συντελεστή κεφάλαιο/ πάγιο εξοπλισμό (μηχανήματα, κρεβάτια κτλ) χρειαζόμαστε: κόστος κτήσης, κόστος εγκατάστασης, λειτουργίας και συντήρησης (π.χ. ετήσιο κόστος συντήρησης ίσο με το 10% του κόστους κτήσης), ετήσιο ποσοστό απόσβεσης, διάρκεια ζωής μηχανήματος (lifespan), χρόνος που απαιτείται για την πραγματοποίηση μιας διαγνωστικής εξέτασης, πόσες εξετάσεις μπορεί να πραγματοποιήσει σε ένα χρόνο, πόσο χρόνο μπορεί να εργάζεται την ημέρα. Για τους άλλους παραγωγικούς συντελεστές (αναλώσιμα, άλλα υλικά) χρειαζόμαστε ποσότητα (για κάθε πράξη χωριστά) και τιμή του προϊόντος (π.χ. πόσα κιλά βαμβάκι απαιτούνται για τη σκωληκοειδίτιδα και πόσο κοστίζει το κιλό).

Αξιολόγηση/ αποτίμηση του παραγωγικού συντελεστή

Για τα κόστη του εξοπλισμού, των αναλώσιμων, άλλων υλικών και μισθών προσωπικού μπορούμε να συγκεντρώσουμε αντίγραφα σχετικών εγγράφων και αποδείξεων από τα νοσοκομεία.

 

ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΘΟΔΟΥ ΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗΣ:

Οι βασικοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη στη διαδικασία επιλογής της μεθόδου κοστολόγησης είναι οι εξής:

  • Οι κατηγορίες παραγωγικών συντελεστών οι οποίοι πιθανόν να χρησιμοποιηθούν για τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη/ υπηρεσία.
  • Η δυσκολία συγκέντρωσης δεδομένων τόσο για τους ερευνητές όσο και για τους ασθενείς
  • Η αποδοχή των εκτιμήσεων κόστους που δίνεται στο κοινό το οποίο πρόκειται να ενημερωθεί από αυτή την αξιολόγηση.

Διάφορες τεχνικές κοστολόγησης που χρησιμοποιήθηκαν διεθνώς:

  • Marginal costing: είναι η μέθοδος κοστολόγησης κατά την οποία το μεταβλητό κόστος χρεώνεται στις μονάδες κόστους ενώ το σταθερό κόστος αποσβένεται στο ακέραιο έναντι της συνολικής του συνεισφοράς. Αγνοεί το σταθερό overhead κόστος, σε αντίθεση με την absorption κοστολόγηση όπου το σταθερό overhead κόστος απορροφάται/ ενσωματώνεται μέσα στο κόστος παραγωγής. Το οριακό κόστος των νοσοκομειακών υπηρεσιών είναι το κόστος κάθε πρόσθετου ασθενή ή θεραπείας που αρχίζει να μειώνεται σε σχέση με το ανά μονάδα συνολικό κόστος σε υψηλά επίπεδα χρησιμοποίησης του «προϊόντος» (υψηλή κάλυψη κλινών).
  • Total absorption or relative value costing (μερική ή συνολική κατηγοριοποίηση και ανάλυσή του με βάση το συνολικό προϊόν χρησιμοποιώντας σταθερούς συντελεστές ανά εισροή ή εκροή με βάση απολογιστικά στοιχεία)
  • Process costing (ενιαία διαδικασία): χρησιμοποιείται όταν οι παραγόμενες μονάδες είναι σχετικά ομοιόμορφες (π.χ. μαζική παραγωγή). Επομένως, ούτε αυτή ενδείκνυται για τα νοσοκομεία.
  • Object ή job costing (κοστολόγηση με βάση το ενιαίο αντικείμενο κόστους). Τα κόστη αποδίδονται σε κάθε μονάδα ή ομάδα παραγόμενου προϊόντος. Δεν ενδείκνυται για την κοστολόγηση νοσοκομειακών υπηρεσιών αλλά για επιχειρήσεις των οποίων οι λειτουργίες περιλαμβάνουν συγκεκριμένες εργασίες ή παραγγελίες.

H κοστολόγηση με βάση το ενιαίο αντικείμενο (π.χ. ασθενής, ασθένεια, γιατρός) και με βάση την ενιαία διαδικασία (π.χ. τομέας, ειδικότητα, τμήμα) μπορούν να υπολογιστούν είτε ως οριακό κόστος (δηλαδή το κόστος του κάθε πρόσθετου ασθενή ή θεραπείας) είτε ως συνολικό κόστος.

  • Case mix costing: κοστολόγηση με βάση το περιστατικό
  • Standard cost: Με τη μέθοδο του πρότυπου κόστους κατασκευάζουμε κόστη αναφοράς (reference costs). Προκειμένου για την εφαρμογή αυτής της μεθοδολογίας, απαιτείται μια ομάδα ειδικών  η οποία θα εκτιμήσει όλες τις ενέργειες και τα σχετικά κόστη που κάθε υπηρεσία συνεπάγεται. Το πρότυπο κόστος είναι το προϋπολογιζόμενο κόστος και εκφράζει την προοπτική της επιχείρησης  και τους προϋπολογιζόμενους στόχους της. Χρησιμοποιείται στην οικονομική αξιολόγηση για να εξασφαλίσει κάποια ομοιογένεια, μια κοινή βάση σύγκρισης, έτσι ώστε τα αποτελέσματα να μη μεταβάλλονται ανάλογα με την μέθοδο κοστολόγησης που χρησιμοποιείται.

Η ομάδα ειδικών καλείται να περιγράψει όλες τις κατηγορίες πόρων που χρησιμοποιούνται σε κάθε δραστηριότητα:

·         Ιατρικό προσωπικό

·         Νοσηλευτικό προσωπικό

·         Διοικητικό προσωπικό

·         Τεχνικό προσωπικό

·         Κλινικός εξοπλισμός

·         Αναλώσιμα εργαστηρίου

·         Άλλα αναλώσιμα

·         Κλινικές υπηρεσίες από άλλα τμήματα/ κλινικές του νοσοκομείου

·         Μη κλινικές υπηρεσίες υποστήριξης

·         Overheads (γενικά έξοδα)

Η ομάδα λογιστών μπορεί να προσδιορίσει τα κόστη των συντελεστών που χρησιμοποιούνται σε κάθε κατηγορία. Η λίστα που θα δημιουργηθεί από την ομάδα ειδικών, μπορεί στη συνέχεια να μετατραπεί και σε ερωτηματολόγιο για συλλογή στοιχείων, οπότε ακολουθείται η παρακάτω μέθοδος:

  • Η μέθοδος του ιστορικού κόστους συνεπάγεται τη συγκέντρωση πληροφοριών από όλα τα νοσοκομεία ή από ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτών ώστε τα στοιχεία και οι εκτιμήσεις που θα προκύψουν να ανταποκρίνονται σε πραγματικά δεδομένα (πραγματοποιούμενο κόστος). Αυτό μπορεί να γίνει είτε με ερωτηματολόγια αν γίνει με bottom up costing και σε με χρήση των συγκεντρωτικών οικονομικών στοιχείων των νοσοκομείων αν χρησιμοποιήσουμε top down costing.
  • Top-down costing. Αυτή η μέθοδος χωρίζεται περαιτέρω σε per diem costing και case-mix costing. Η μέθοδος αυτή στηρίζεται στα αξιόπιστα λογιστικά στοιχεία. Συντελεστές στάθμισης που παίρνονται από άλλες μελέτες χρησιμοποιούνται για την κατανομή των δαπανών ανά τύπο υπηρεσίας.

Η top-down διαδικασία κατανομής του κόστους ξεκινά με τη συλλογή των ετήσιων χρηματοοικονομικών εκθέσεων των νοσοκομείων. Αυτές περιέχουν πληροφορίες για τα κόστη του ηλεκτρισμού, της συντήρησης του κτιρίου, των εστιατορίων, των φαρμάκων, μισθών κτλ. Αυτό το κόστος στη συνέχεια ανακατανέμεται σε «υπηρεσίες θεραπείας ασθενών»: θάλαμοι, χειρουργεία, φαρμακεία κτλ. Αυτή η ανακατανομή μπορεί να είναι άμεση, όπως π.χ. μισθοί για τον αριθμό των νοσοκόμων που συνήθως επανδρώνουν ένα συγκεκριμένο θάλαμο, ή έμμεση, όπως π.χ. στα χειρουργεία αντιστοιχεί ένα x ποσοστό του κόστους καθαριότητας αναλογικά με το μερίδιο που έχει στη συνολική επιφάνεια του νοσοκομείου.

Αυτά τα κόστη στη συνέχεια ανακατανέμονται στις ειδικότητες: παιδιατρική, γενική ιατρική, γενική χειρουργική κτλ. Πάλι αυτή η κατανομή μπορεί να είναι άμεση (όπως σε περιπτώσεις στις οποίες ένας θάλαμος φιλοξενεί ασθενείς μιας μόνο ειδικότητας) ή έμμεση (όπου το ποσοστό του χρόνου για τον οποίο χρησιμοποιεί το χειρουργείο μια ειδικότητα χρησιμοποιείται για να προσδιορίσει το μερίδιο κόστους του χειρουργείου που αντιστοιχεί σε αυτή την ειδικότητα.

Μόλις κάθε ειδικότητα αναλάβει τα αντίστοιχα κόστη της από το σύνολο των νοσοκομειακών κοστών, το συνολικό κόστος κάθε ειδικότητας διαιρείται με τον αριθμό των κλινο-ημερών (bed-days) που καταλαμβάνονται από ασθενείς που εμπίπτουν σε αυτή την ειδικότητα. Αυτή η διαδικασία είναι η βάση για το λογιστικό κόστος ενός DRG. Κινούμενοι από την κατανομή των νοσοκομειακών κοστών ανά ειδικότητα στην υποδιαίρεση των κοστών ειδικοτήτων ανά DRG, μπορούμε να κατασκευάσουμε ένα «προφίλ περίθαλψης» (care profile) από μια ομάδα εργασίας από κλινικούς, νοσοκόμες και κλινικούς διαχειριστές. Το προφίλ αυτό περιγράφει τους πόρους που χρειάζονται για ένα τυπικό ασθενή και μπορούν να περιλαμβάνουν εκτιμήσεις για τεμάχια όπως χρόνος χειρουργείου, χρόνος συνεδριών (consultant time), ραδιολογία, σημαντικά φάρμακα και αναλώσιμα.

Παράδειγμα με τα DRG (Street & Dawson, 2002): Η διαδικασία μετακίνησης από την κατανομή του νοσοκομειακού κόστους στις διάφορες κατηγορίες στην υποδιαίρεση αυτού του κόστους ανά DRG.

Το συνολικό λογιστικό κόστος της ειδικότητας x διαιρείται ανά κλινο-ημέρες στη συγκεκριμένη ειδικότητα για να προκύψει το κόστος ανά κλινο-ημέρα.

Μέσο κόστος ανά ημέρα ασθενούς στην ειδικότητα x = (συνολικό κόστος της ειδικότητας x)/ ημέρες.

Στην συνέχεια, το κόστος ανά ημέρα της κάθε ειδικότητας πολλαπλασιάζεται με τον αριθμό των ημερών στο συγκεκριμένο DRG για να βγάλουμε το συνολικό κόστος ανά DRG. Τέλος, αυτό που προκύπτει πολλαπλασιάζεται με τον αριθμό των ασθενών που έχουν αντιστοιχηθεί στο συγκεκριμένο DRG και έχουμε το κόστος του DRG ανά ασθενή.

Όταν ένας ασθενής έρχεται στο νοσοκομείο με μια συγκεκριμένη διάγνωση, γνωρίζουμε εκ των προτέρων το μέσο κόστος της θεραπείας του. Αυτή η πληροφόρηση των DRGs μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία reference costs/ reference values (τιμές/ κόστη αναφοράς), καθώς και για τη δημιουργία ενός εθνικού δείκτη κόστους αναφοράς (που παρέχει μια τιμή-δείκτη του σταθμισμένου μέσου του κόστους όλων των DRGs σε κάθε νοσοκομείο σε σχέση με τον εθνικό μέσο όρο.

 

Πλεονεκτήματα της top-down κοστολόγησης:

Δεν απαιτείται η συλλογή δεδομένων σε επίπεδο ασθενή εκτός από τον αριθμό ημερών σε κάθε επίπεδο φροντίδας κατά τη διάρκεια νοσηλείας του. Επομένως, δεν θα υπάρχει πρόβλημα συλλογής και καταχώρησης δεδομένων.

 

Προβλήματα της top-down κοστολόγησης

    • Το patient mix διαφέρει από νοσοκομείο σε νοσοκομείο και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στο μοντέλο κοστολόγησης όταν υπολογίζονται οι συντελεστές στάθμισης των υπηρεσιών για τα διάφορα DRG.
    • Στη μέθοδο αυτή, εάν δεν υπάρχουν συντελεστές στάθμισης, τα κόστη κατανέμονται σύμφωνα με τη διάρκεια παραμονής του ασθενούς- δεν λαμβάνεται υπόψη η διαφοροποίηση στα κόστη των κλινικών υπηρεσιών ανά DRG.
    • Οι συντελεστές στάθμισης που αναπτύσσονται σε μία χώρα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε άλλη- υπάρχουν πολλές ασυμφωνίες στις κλινικές πρακτικές.
    • Οι ασυνήθιστες συνταγογραφήσεις ή τα ακριβά χειρουργικά εργαλεία δεν αναγνωρίζονται από τα ξεχωριστά DRG- τα κόστη είναι στρογγυλεμένα σε μέσους όρους και κατανέμονται ανά ημέρα νοσηλείας του ασθενή.
  • Bottom-up ή ground-up costing

Μπορούμε να δημιουργήσουμε ένα software που θα καταγράφει το χρόνο που απαιτείται για κάθε ασθενή από κάθε ιατρό χωριστά σε όρους κόστους ανά λεπτό, ανά κέντρο κόστους. Τα αρχεία των Φαρμακείων χρησιμοποιούνται για να καταγράψουν τα φάρμακα που χορηγήθηκαν σε κάθε ασθενή ανά κέντρο κόστους. Τα διαγνωστικά τεστ είτε καταγράφονται άμεσα στο φάκελο ή μέσω μεταφοράς ηλεκτρονικών αρχείων από τις καταχωρήσεις του διαγνωστικού τμήματος.

Top-down versus bottom-up costing

Η πρώτη μέθοδος προσδιορίζει το συνολικό κόστος της παροχής υπηρεσίας και στη συνέχεια κατανέμει αυτά τα κόστη στις ξεχωριστές δραστηριότητες ή σε κάθε ξεχωριστό ασθενή με βάση κάποιο μοντέλο κατανάλωσης πόρων. Το μοντέλο αυτό μπορεί να είναι στατιστικό, π.χ. μια παλινδρόμηση του συνολικού κόστους επάνω στις ημέρες νοσηλείας διαφορετικών περιστατικών ή μπορεί να βασίζεται σε στοιχεία από δευτερογενή πηγή, όπως κάποιο μικρότερο bottom-up costing.

Η πρώτη μέθοδος διαιρεί ουσιαστικά τον προϋπολογισμό κάθε κλινικής με τον αριθμό των ασθενών που νοσηλεύονται σε αυτή για να καταλήξουμε σε ένα μέσο κόστος ανά ασθενή.

Η δεύτερη προσέγγιση περιλαμβάνει την ανάθεση κόστους σε κάθε ασθενή χωριστά σύμφωνα με τους πόρους που καταναλώνονται από αυτόν τον ασθενή, χτίζοντας έτσι τα κόστη για κάθε ασθενή χωριστά (individual patient costs).

  • Mία μέθοδος bottom up costing είναι το activity based costing (ABC)- κοστολόγηση με βάση τη δραστηριότηταη οποία χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια στην κοστολόγηση των υπηρεσιών υγείας. Σκοπός της μεθόδου αυτής είναι η δημιουργία μιας φόρμας κοστολόγησης κάθε πράξης χωριστά, η οποία να είναι δυνατό να αναπαραχθεί και να εφαρμοστεί με ένα τρόπο συγκρίσιμο σε όλα τα νοσοκομεία. Σύμφωνα με αυτή τη μέθοδο και αφού έχουμε προσδιορίσει όλες τις δραστηριότητες, πρέπει να προσδιορίσουμε το χρόνο που  αφιερώνεται σε κάθε μία (μετρούμενο ανά ημέρα, ανά ασθενή) και τη βαθμίδα του ατόμου που απασχολείται σε αυτή τη δραστηριότητα. Στο τελευταίο στάδιο, εκεί όπου τιμές αποδίδονται σε κάθε δραστηριότητα, προσδιορίζεται ο μέσος ωριαίος μισθός εργασίας.

Πλεονεκτήματα του ABC:

  • Συνδέει τα κόστη με τα activity drivers και όχι μόνο με τα σταθερά και μεταβλητά designations όπως κάνουν οι παραδοσιακές μέθοδοι κοστολόγησης.
  • Οι παραδοσιακές μέθοδοι κοστολόγησης τείνουν να «θάβουν» τα overhead costs μέσα από πολύ γενικές κατανομές, το ABC επιχειρεί να συνδέσει περιοχές που συνήθως θεωρούνται ως overheads στα δικά τους μέτρα δραστηριότητας.
  • Το ABC χρησιμοποιείται για να αποκαλύψει όλες τις δραστηριότητες που συνεισφέρουν στο κόστος, επιτρέποντας στους managers να εξαλείψουν εκείνες τις δραστηριότητες που δεν προσθέτουν στην αξία.
  • Με τον προσδιορισμό κάθε δραστηριότητας, το ABC μπορεί καλύτερα να προσδιορίσει την αναμενόμενη ή υποδειγματοποιημένη χρήση πόρων μέσω Activity Based Modelling.
  • Η μεγαλύτερη υπόσχεση του ABC για την υγειονομική περίθαλψη είναι ότι με την πληροφόρηση των ιατρών για τα πραγματικά κόστη των ενεργειών και αποφάσεων τους ενδέχεται να βοηθηθούν να εισάγουν κάποια κρίση κόστους/ οφέλους στο σημείο της απόφασης. (Εμείς ούτως ή άλλως δεν ενδιαφερόμαστε για το κόστος της κλινικής απόφασης αλλά για το κόστος μιας υπηρεσίας, αφού δηλαδή περάσουμε το στάδιο της απόφασης και περνούμε στην υλοποίησή της- δε μας ενδιαφέρει το clinical decision making, δηλ την οικονομική αξιολόγηση της απόφασης, κάτι τέτοιο θα σχετιζόταν και με το appropriateness of care, επομένως με τη δημιουργία guidelines. Σε ένα επόμενο στάδιο ίσως να μας ενδιέφερε και αυτό).

Συμπερασματικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι το ABC μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την μέτρηση του άμεσου κόστους και το top down costing για την καταμέτρηση των overheads.

ΔΙΑΦΟΡΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ

Προβλήματα μπορεί να μας δημιουργήσει η έλλειψη συγκεντρωτικών οικονομικών στοιχείων των νοσοκομείων. Γι’ αυτό η bottom-up μέθοδος κοστολόγησης μπορεί να είναι πιο χρήσιμη. Για κόστη για τα οποία δεν έχουμε στοιχεία, μπορούμε να κάνουμε κάποιες υποθέσεις βασισμένοι στη βιβλιογραφία. Για τους μισθούς μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε εθνικά στατιστικά δεδομένα και να βγάλουμε μέσους όρους.

Τα νοσοκομεία, ιδιαίτερα όσον αφορά στα μηχανήματα, θα έχουν διαφορετικά κόστη ανάλογα με τον όγκο της ζήτησης. Επομένως, νοσοκομεία με μεγαλύτερο αριθμό νοσηλευομένων θα κάνουν μεγαλύτερη χρήση των μηχανημάτων και θα εμφανίζουν μικρότερο κόστος (το κόστος θα επιμερίζεται σε περισσότερους ασθενείς). Για να αποφύγουμε αυτό το πρόβλημα και να δημιουργήσουμε ένα μοντέλο που θα είναι εφαρμόσιμο σε όλα τα νοσοκομεία, μπορούμε να υπολογίσουμε μέσους όρους. Διαφοροποιήσεις είναι αναμενόμενες και θα μπορούσε να εξερευνηθεί ο βαθμός στον οποίο το μέγεθος και η δυναμικότητα του νοσοκομείου επηρεάζουν τα κόστη.

Πρέπει να μετρήσουμε και την ποιότητα, δηλαδή να μπορούμε να εκτιμήσουμε αν οι διαφορές στην κοστολόγηση των διαφόρων νοσοκομείων οφείλονται σε καλύτερη ποιότητα.

Εάν θέλουμε να ασκήσουμε πολιτική συγκράτησης κόστους (cost containment), πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι ίσως είναι πιο εύκολο να πραγματοποιούνται π.χ. 10% λιγότερες διαγνωστικές εξετάσεις παρά να μειώσεις το κόστος τους κατά 10%. Για να γίνει αυτό, τα νοσοκομεία οφείλουν να οργανώσουν τις διαδικασίες περίθαλψης των ασθενών, έτσι ώστε να προσδιορίσουν την αποδοτικότητά τους (π.χ. την προστιθέμενη αξία).

Μόνιμος σύνδεσμος σε αυτό το άρθρο: http://www.dxenos.com/?page_id=71